BİPOLAR BOZUKLUK ( İKİ UÇLU DUYGUDURUM BOZUKLUĞU) NEDİR?

Adından da anlaşılacağı gibi Bipolar Bozukluk duygurum değişikliği ile giden, en uçlarda majör depresyon ve maninin olduğu, ataklar arasında ise tamamen normal olunan dönemlerin yaşandığı insan beyninin bir duygulanım hastalığıdır.

İki uçlu (BP) hastalığının en önemli özelliği, kişinin duygularını olduğundan çok abartılı yaşamasıdır. Üzüntü, zevk, şehvet, neşe, cinsellik, öfke ve benzeri her türlü insanca duygu aşırı ölçülerde abartılır.

BİPOLAR BOZUKLUK NASIL BİR HASTALIKTIR?

Bipolar bozukluğun tanısı konulabilmesi için hastalık tablosunun çok iyi tanımlanabilmesi gereklidir.

Tanı konulurken hekim, kültürel özelliklerin oluşturduğu değişikliklere her zaman bir açık kapı bırakmak zorundadır. Hastalık seyirleri, başlangıç özellikleri ve belirtileri de farklılık gösterebilir.

DSM sistemi tanıyı hastalıklar, stres elementleri ve işlevsellik gibi eksenler üzerinden değerlendirilir ve nesnel gözlemlere dayanır. Tamamen hastalığı betimlenmeye yönelik ve bu anlamda değişiklik gösteren sınıflandırmalardır.

ICD sistemi ise daha esnek bir sistemdir ve bu olasılıkla çok farklı kültürlerde yapılan çalışmalara dayanmaktadır.

Her iki tanı sistemi de psikiyatrik semptomatoloji ve tanıyı yapılandırılmış araçlar ile az çok standardize etmeye çalışmıştır. Bipolar depresif hastalar bütün depresif hastaların %20’si kadardır.

BP I : Hastalık depresyon ve mani ataklarının olduğu, genellikle de atakların birbirini düzensiz aralıklarla izlediği; akrabalık ilişkisi yüksek olduğu bir hastalıktır. Hastalığın başladığı ilk yıllarda remisyon dönemleri daha uzundur. Depresif ataklar daha ağırdır ve manik ataklardaki duyguların yükselmesi çok belirgindir.

BP II : Hastalarda ise tablo karakteristik olarak tekrarlayan depresif evrelerde gider. Bu depresif ataklar arasında psikotik özellik göstermeyen spontan olarak ortaya çıkan hafif derecede duygulanımda yükselme görülür. Bu yükselme dönemleri genelde gözden kaçar. Uzun takipler sonucu hastada elevasyon, irritabreite, huzursuzluk ve engellenememe olduğu gözlenir.

Ergenlerde olduğu zaman bu tablo aşırı alkol alımı, ilaç bağımlılığı, cinsel sorunlar, agresif davranış kalıpları ile birlikte gider. Hastalığın prognozu kötü olmaktadır. Erkekler için de eğitim düşüklüğü kötü prognozun işaretlerindendir.

Premorbid kişilik faktörlerinden histriyonik ve genel olarak “nevrotik” kişilik özelliklerinin kötü prognoz için en önemli belirleyicidir. Depresyonla birlikte fiziksel hastalığın varlığı ya da birden fazla psikiyatrik eş hastalık bulunması kötü prognoza işaret etmektedir.

Kültürümüzde depresyon maniye göre daha kabul edilen özelliklere sahip olduğu için genellikle hasta ve yakınları depresif hecmeleri hatırlamayabilir veya söz etmeyebilir. O nedenle ilk ataklar mani şeklinde yakalanabilir. Bu durum ülkemizdeki epidermiyolojik verilerin yetersiz kalmasına neden olabilir.

Hastalığın semptomları tıbbi bir hastalık veya kullanılmış bir maddenin etkilerine bağlı olmamalıdır. Bütün kültürlerde görülür ve bazı durumlarda intihar girişimleri nedeniyle erken ölümlere rastlanır.

Karışık Mani – Depresyon;

İki uçlu bozukluğu (BP) olan bazı hastalarda manik ve depresif tablo aynı atak içinde olabilir. Kişi dakikalar içinde değişiklik gösterebilir. Taşkınlıktan çökkünlük haline geçebilir ve öfke patlamaları olabilir. Karışım çok değişik boyutlarda olabilir. En sık görülen biçimi manik depresyondur, yani çökkün duygudurum, hızlanmış düşünce süreci ve artmış fiziksel aktivite ile seyreden şeklidir. Bu tür hastaların daha öncesinde de karışık evreler gösterdikleri, obsesif-kompulsif  bozukluk eşgörünümün daha sık olduğu ve daha çok kadınlarda görüldüğü tespit edilmiştir. Bu tür hastalığın borderline (sınır) kişilik ile karışma olasılığı yüksektir.

Siklotimi

Semptomatik olarak BP bozukluğun hafif şiddette formudur; hipomani ve hafif şiddetli depresyon evreleri ile seyreder. Siklotimik bozukluğu olan hastalar ayaktan tedavi gören psikiyatrik hastaların %3 ile %10’unu oluşturur. Toplumda siklotimik bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık %1’dir. Bunun gerçek prevelasdan düşük olması beklenir çünkü hastalar psikiyatrik bir problem olduğunun farkında olmayıp bunun bir kişilik özelliği olduğunu düşünürler. Borderline (sinir) kişilik bozuklukları olan kişilerde  de en çok görülen hastalıktır.

Siklotimik bozukluk hastalarının %30’unda BP aile öyküsü, BP hastalarının soylarında da sıklıkla siklotimik kişiler vardır. Hastaların çoğu depresyon için psikiyatrik yardıma başvurmakla birlikte, asıl sorun sıklıkla, yaşamdaki kaostur. Hipomani artmış üretkenlik ve yaratıcılıkla seyretmesine rağmen, hastaların dezorganize olduğu, işte ve okulda çalışamaz hale geldikleri de bildirilmiştir. Uzun saatler çalışabilen, az uykuyla yetinen ve hastalığın semptomlarını başarılı bir biçimde kontrol etme yeteneği olan hastalar da vardır. Döngüler BP bozuklukta olandan çok daha kısa ve sık olduğu için, ani ve hatta saatler içinde değişen duygu düşümünün kestirilemezliği büyük baskı yaratır.

Depresyon

Tarih boyunca literatürde depresyonun bir çok çeşidi tanımlanmıştır. Bunların arasında en çok bilineni ayırım endojen ve nörotik depresyon ayırımıdır. Psikotik özellikli depresyon retarde-ajite depresyon, yineleyici depresyon, reaktif depresyon gibi.

Depresyon tek uçlu veya iki uçlu şeklinde görülür.

Depresyonun uzunlamasına seyrinde iki uçlu, tek uçlu ayrımı yapılır. Klinik olarak tek uçlu ve iki uçlu depresyon arasında hiçbir fark olmamasına rağmen, başlangıç yaşları ve seyir olarak farklı oldukları, ailede BP öyküsü olmasıyla farklılık gösterdiği vurgulanmıştır.

BP II gelişen depresif hastalar (hipomani nöbetleri olan hastalar) da erken yaşta başlangıç, madde kullanımının yüksek olması, eğitim, evlilik ve işle ilgili kesintiler ile küçük çaplı antisosyal eylemlerin varlığı mevcuttur.

Uzunlamasına seyirde en çok ilgi çeken belirleyicilerden biri mevsimsel özelliktir. Mevsim değişikliklerinin, kişinin ruhsal durumu, enerjisi, uykusu ve iştahı ya da sosyal etkinlikleri üzerinde değişiklik yapması (artma ya da azalma) görülür.

Bipolar depresyondaki kişiler mevsim ve enlem değişikliğine hassastır. Depresyonda kış aylarında ışık süresinin on saatin altına düşmesinin rolü olduğu belirlenmiş, ayrıca yazın belirtiler tersine döndüğünden, hipomani ( libido, sosyal aktivite ve enerji artısı) olmaktadır.

Mevsimsel özellik çoğunlukla Bipolar II hastalarına uymaktadır.

Endojen depresyon eskiden sıkça kullanılan “melankoli”ye uyan bir depresyon çeşididir. Günümüzde Majör Depresyon olarak tanımlanmaktadır. İki uçlu depresif hastalar DSM tanı ölçütü sınıflamasında Majör Depresyon tanımını karşılar.

İki haftalık dönem sırasında depresif duygu durum veya daha önceki zevk aldığı etkinliklerden zevk alamama ve ilgi kaybına ek olarak, kilo kaybı, uykusuzluk, halsizlik, yorgunluk, hareketlerde yavaşlama, enerji kaybı, kararsızlık, dikkatini toplayamama, yineleyen ölüm düşünceleri, suçluluk ve değersizlik düşüncelerinden 5’inin veya fazlasının olması gereklidir.

Epidemiyoloji

Son 40 yılda duygudurum bozukluklarıyla ilgili çalışmalar, duygudurum bozukluklarının prevelansı konusunda dikkate değer farklılıklar göstermiştir. Bu değişikliğin sebebi, risk altındaki toplumun örneklenmesi, kullanılan tanı sisteminin farklılığı, belirtileri elde etmek için kullanılan sistemin farklılığı ve bilgiye ulaşılan zamanın farklılığı gibi araştırma yöntemindeki farklılıklarla açıklanabilir. Dünya Sağlık Örgütünün yürüttüğü epidermiyolojik çalışmalarla, Bipolar Bozukluk spekturum prevelansı %5-7 arası arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda depresyonun 40-50 yaşları arasında, bipolar bozukluğun da 30 yaş civarında daha sık görüldüğü ortaya koymaktadır.

Hastalığın döngüsel seyri, hastalığın aralarında kişinin çalışabilmesine ve sosyal işlevselliğini sürdürebilmesine olanak tanır.

BP (Bipolar Bozukluk) hastalarda sık nüks, hastalığın erken başlangıç yaşı ve daha önce geçirilen atakların sayısıyla korelasyon göstermektedir.

Hastalığın yineleme nedenleri çok çeşitlidir ve birçok etmen söz konusudur. Ailede iyileşme beklentilerinin yüksek olması ve kötü sosyoekonomik durum yineleme için birer risk faktörüdür.

İnsanın önemli miraslarından birisi olan genetik yük BP (bipolar bozukluk) gibi noktalarda da sağlığı tehdit eden kendini gösterebilmektedir. Kesin olmamakla birlikte BP’larda X’e bağlı dominant geçiş olabileceğine işaret eden veriler dikkat çekmektedir.

Sosyal destekleri iyi olan orta ve ileri yaştaki hastaların iyi bir prognoz (gidiş) gösterdiklerine işaret edilmektedir. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda evlilik içi sorunlar söz konusu olduğunda ve/veya kadının eğitimi düşük ise seyir daha kötü olmaktadır.

Manik ataklarda, en az bir hafta süren (hastaneye yatış gerekiyorsa süre önemli değil) olağandışı ve sürekli kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin olması ve beraberinde;

1- Uyku ihtiyacında azalma,

2- Benlik kaygısında abartılı artma,

3- Her zamankinden daha konuşkan olma,

4- Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerinin sanki yarışıyor gibi peşi sıra gelmesi,

5- Dikkat dağınıklığı,

6- Amaca yönelik etkinliklerde artma (toplumsal yönden, iş, okul, cinsellik)

7- Kötü sonuçlar doğurma ihtimali yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (elindeki tüm parayla alışveriş, düşüncesizce cinsel girişimler, aptalca yatırımlar)

3-4 tanesinin olması ve bunların mesleksel işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla ilişkilerinde belirgin bozulmaya yol açacak ya da kendine ve/veya başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatmasını gerektirecek denli ağır olması ya da psikotik özellik göstermesi (hezeyan, halüsinasyon vs) ile karakterizedir.

Hipomanik ataklarda ise manik semptomlarda olduğu gibi işlevsellikteki belirgin değişiklik olduğu, bu değişikliğin başkalarınca da gözlendiği ancak bu durumun belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağır olmadığı bir klinik tanımlanmaktadır.

TARİHÇE;

Depresyon ve/veya maniye yatkınlığın fizyolojik bir bozukluğa bağlı olduğu eski Grek literatüründe geniş kabul görmüş, Aristo’non  “Problemata” kitabında ve Galen’in yazılarında tanımlanmıştır.

M.S 2 yy. da Soranus Epheisos mani tedavisi için atağın akut yada kronik oluşuna göre diyet, flebotomi, lavman, kusturma, enejik masaj,  güneşlenme, ısıtma tedavisi uyguladığını ve “alkali” su kaynaklarının içilmesini önerdiği bilinmektedir. (Alkali kaynak suları lityum içerir.)

Eski Çin’de manik ve eksite hastaların tüm “tuhaf” davranışlarını dışa vurmalarına izin veriliyordu. Batının Hipokrat-Galen tarzı düşünce sistemi, doğunun Çin’de, Türk ve Arap dünyasında İbn-i Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmazsa, pek değişikliğe uğramadan orta çağa kadar devam etti. Karanlık ortaçağ düşüncesi bu hastalıkların kökeninin “spiritüel” olduğunu iddia ediyordu. Hasta kişiler “şeytana tutulmuşlardı.” Oysa bu yıllarda doğu tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi.

Çin’de 14 yy ila 20 yy arasını kapsayan geniş dönem içinde depresyonun  nedeniyle ilgili olarak “yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları” tanımlanmıştır.

16.yy da Vesalius ilk anatomik disseksiyonu yapmış, çalışmalarını hayatıyla ödemişti. Vesalius melankolinin “beynin veya başka bir organın tümöründen kaynaklanmaktadır.” görüşünde olmuştur. Plater, ilk kez merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan  sorumlu olduğunu savunmuştur.

17.yy da depresyonun vücut sıvılarının dağılımı yada bileşimi ile ilgili olduğu görüşü hakimdi.

18.yy da Newton ve Bellini, Pitcain, Hoffmann gibi bilim adamları depresyonu dinamik partiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında bozulma ile açıklıyordu. Cullen “sinir sıvısının düzensiz hareketinin belki de elektriksel bir yolla melankoli sebebi” olduğunu savunuyordu.

19.yy da Pinel, Esquirol, Baillarger, Mendel ve Kreapelin katkılarıyla, mani ve depresyonun bugün bilinen kavramlarına oldukça yaklaşıldı.

20.yy da Meyers, Freud, Adler, Abraham Bowlby, Rado, Jakobsen, Winokur’un katkılarıyla “Duydu durum Bozuklukları” alanında çok yol alınmış, biyolojik tedavide kaydedilen tartışmasız ilerlemeler olmuştur.

19.yy da varılan noktada Duygudurum Bozuklukları ( İUMB ) bir duygulanım hastalığıdır. Döngüseldir ve yineleyici özelliğe sahiptir. Beyinde bir izdüşümü vardır. Aile öyküsü önemlidir. Çünkü hastalık genetik kökenlidir. Hastalığın gerçek sebepleri hastanın iç dünyasındadır. Bu görüş bu yüzyılda da devam etmektedir.

BİPOLAR BOZULUĞUN TEDAVİSİ ;

BP ( iki uçlu mizaç bozukluğu ) yenileyici ataklarla giden, tekrarlayıcı, kalıtımsal bir hastalıktır. İki ucu vardır. Depresyonda enerji düşmesi ve çökkünlük; yükselme dönemlerinde fazla neşe, iritabilitenin olduğu mani veya hipomani olur. Çocukluk çağı travmaları ve kalıtım, aile öyküsünün olması önemlidir. Risk altındaki kişiler düzenli yaşam, düzenli aktiviteler ve aile düzenine dikkat etmelidir. Mani veya depresyon atağın önceden ön görülmesi, uykuda bozulma, psikomotor aktivitede artış veya azalış ve iştahta artış veya azalış ( vegatatif belirtiler) şeklinde kendini gösterir.

BP bir spektrum bozukluğudur. Sklotimi, distimi, BP II belirti kümelerinin, anksiyete ve/veya obsesif bozuklukla giden durumlarla ilgili ayrımların yapılmasıyla tedavi şeması oluşturulur. BP bir beyin hastalığıdır ama başka bir takım bedensel hastalıklarla da etkileşim halindedir. BP, Unipolar bozukluğa göre daha erken, çoğunlukla ergenlikte başlar.

BP tedavi edilmezse hastalığın şiddeti iler doğru orantılı olarak çok doyum veren başarılı bir hayat çizgisi olamaz.

Hastalığın şiddeti ve atak dönemleri dışında iyilik dönemlerinde tedavinin devam ettirilmesi çevresel destekle birlikte tedaviye olumlu yanıtlar alınmasını sağlar. Tedaviye devamlılık ataklar halinde olan bir hastalık olan BP çok önemlidir. Koruyucu tedavi, hastalığın iniş ve çıkışlarındaki yapılan tedavi çabalarını azaltır. Koruyucu en iyi bilinen ilaç lityumdur. Valproik asit, karbamezapin, lamotrijin en bilinen ve en fazla fayda görülen koruyuculardır. Tedavinin ataklarda atağın durumuna göre ihtiyaç hissedilen koruyucu ilaçlara ek antipsikotikler, antidepresanlar ve anksiyolitikler ihtiyaca göre kullanılabilir.

Tedavide terapiler özellikle kişilerarası ilişkiler bağlamında terapi önemsenmelidir. Duygudurumdaki ani reaktif değişiklikler, kişiler arası ilişkilerde önemsenmelidir. Özelikle birinci derece ve yakın ilişkilerde ani değişiklikler sorun yaratır. Terapide tutarlılık ve aynılık sağlanmaya çalışılır. Sosyal ritim terapisi döngüselliğe ve değişkenliğe vurgu yapan terapi türüdür. Düzenliliğe vurgu yapar; uyku, beslenme ve sosyal aktivitelerin düzenlenmesini amaçlar.

Çevresel etkenler ve genel tıbbi durumlarla etkileşimler tedavide önem arz eder. Metabolik sendrom, diyabet, kan yağlarında düzensizlik, hipertansiyon ve obezite dikkate alınmalı ve bu durumların düzeltilmesi BP tedavisinde çok önem arz eder. Hastalığın bağışıklık sistemi ile ilişkisi de önemlidir.

BP’da somatik sağaltımlar, TMS, DBS, Vagu sinir uyarımı gibi tedavi teknikleri de mevcuttur ancak yetersiz görülmektedir.

Hastalığın yaşanan semptomlara, süreye ve şiddetine göre ataklarda ve ataklar dışında Lityum, valproik asit, karbamezapin, lamotrijin gibi uzun süreli sürdürüm tedavisi yapılır. Uzun süreli tedavi yaşam kalitesi açısından önemlidir